SEPA-Basis-Lastschriftmandat

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Gläubiger-Identifikationsnummer: DE36 TUE 000 000 346 29

Buchungszeichen / Mandatsreferenz:*

Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Universitätsstadt Tübingen

wiederkehrende Zahlungen*

von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Universitätsstadt Tübingen von meinem / unserem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Lastschriften werden zu den Fälligkeitsterminen bewirkt, die in Ihren Bescheiden, Rechnungen und Verträgen ausdrücklich genannt sind. Dort finden Sie auch die genauen Einzugsbeträge.

Wenn mein / unser Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist und der fällige Betrag nicht eingelöst werden kann, erlischt das SEPA-Lastschriftmandat.

Schuldner / Schuldnerin

Vorname und Name:*

Straße und Hausnummer:*

Postleitzahl und Ort:*

IBAN:*

BIC:

Telefon (optional, für Rückfragen wichtig)

E-Mail*

Abweichung vom Kontoinhaber / von der Kontoinhaberin

Weicht der / die Kontoinhaber/-in vom dem / der Schuldner/-in ab?*

Ja

Nein

Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die Vereinbarung mit

Vorname und Name:*

Adresse:*

Bitte Kontoinhaberin / Kontoinhaber signieren (damit bestätige ich, dass die Signatur von mir abgegeben wurde).*

Hinweis: Das Dokument muss über dieses Online-Formular elektronisch signiert oder unterschrieben oder per Post zugesandt werden.